| Persoonlijke gegevens. |
| |
| Naam : |
* |
|
|
| Voornaam: |
* Geslacht :
* |
|
| Geboortedatum : |
*
vb: 01/01/1950 Telefoon :
|
|
|
| Email adres : |
* |
|
|
| Straat + nummer : |
* |
|
|
| Postcode : |
* Woonplaats :
* |
|
|
| Beroep : |
* Datum rijbewijs :
* |
| |
| Gegevens van het te verzekeren voertuig. |
| |
|
| Merk voertuig : |
* |
|
|
| Type voertuig : |
* KW (Kilo Watt) :
* |
|
|
| Cabrio? |
JA :
NEEN:
|
|
|
| Sportmodel? |
JA :
Sportmodel NEEN:
|
|
|
| Nieuw voertuig? |
JA :
NEEN:
Geen nieuw voertuig |
|
|
| Indien tweedehands : |
De datum 1ste in gebruikname
(terug te vinden op inschrijvingsformulier) |
* |
|
|
| Omnium? |
Indien u de dekking omnium wenst:
nieuwwaarde (excl. BTW, incl. opties) |
€ |
|
|
| Kan u de BTW recuperen? |
Enkel voor toepassing voor zelfstandigen/ondernemingen! |
JA:
|
|
|
| |
Indien ja welk percentage : |
bv 30% |
|
|
| Alarmsysteem? |
Aanwezig? JA:
|
|
| |
|
|
| Huidige verzekeraar. |
| |
|
|
| Naam verzekeraar : |
|
|
|
|
| Bonus malusgraad : |
|
|
|
|
| Polisnummer : |
|
|
| |
|
|
| Historiek. |
| |
|
|
| Ongevallen : |
In fout de laatste 5 jaar ? |
JA:
|
|
|
| Indien ja: |
Wanneer?
|
|
|
|
| Veroordeling : |
Wegens alcoholisme/druggebruik? |
JA:
|
| |
|
|
| Gewenste dekkingen. |
| |
|
|
| BA : |
Automatisch = JA |
|
|
|
| Rechtsbijstand : |
Automatisch = JA |
|
|
|
| Kleine omnium: |
Diefstal, brand, glasbreuk,
natuurkrachten, aanrijding met dieren. |
JA:
|
|
|
| Grote omnium : |
diefstal, brand, glasbreuk, natuurkrachten,
aanrijding met dieren en stoffelijke schade. |
JA:
|
|
|
| Bescherming bestuurder : |
Medische kosten, invaliditeit en overlijden |
JA:
|
|
|
| Wegenhulp : |
Bij pech of ongeval |
JA:
|
|
|
| Omnihulp : |
Wegen- en personenhulp |
JA:
|
| |
|
|
| Verdere vragen of boodschap. |
| |
|
|
|
| |
|
|
(Velden met een * zijn verplicht) |
| |
|
|
| |
|
|
